개인정보 전송 요구서
접수번호		접수일
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일				전자우편주소(전송받을 이메일 주소)
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소				전자우편주소(연락용)
전송 요구 목적
전송요구대상정보
전송 파일 형태	［ ］PDF ［ ］CSV/XLS ［ ］기타방식( )
전송방법(수신채널)	［ ］전자우편 ［ ］기타방식( )
「개인정보 보호법 」 제35조의2제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인				(서명 또는 인)
가평군수			귀하
유의사항
※ ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. ※ 가평군은 본인전송요구를 한 자가 정보주체 본인이거나 정당한 대리인인지를 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등)로 확인합니다. 대리인이 요구하는 경우에는 정보주체가 작성한 위임장을 추가로 확인합니다. ※ 「개인정보 보호법 시행령」 제42조의8에 따른 전송 거절 또는 중단 사유에 해당하는 경우에는 전송 요구가 거절되거나 전송이 중단될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ 대리인이 요구하는 경우 작성
위 임 장
위임받는 자	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 본인전송요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
가평군수		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]